[별지 제64호의21서식](2015. 3. 13. 신설)
고배당기업 주식 배당소득 분리과세 신청서
접수번호							접수일			관리번호					처리기간		즉시
신 청 인					성 명							주민등록번호
					주 소
신 청 내 용
잉여금처분결의일						상호			유가증권표준코드					주식 수		배당금
연	월			일
「조세특례제한법」 제104의27제3항에 따라 위와 같이 고배당 기업 배당소득에 대하여 25%의 세율로 분리과세를 신청합니다.
년 월 일
신청인													(서명 또는 인)
(원천징수의무자) 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]