[별지 제84호의 3 서식] (02.4.13. 개정)                                                                                                                                      (앞 쪽)

								대 주 주 등 신 고 서
	관리번호		１
※관리번호는 기입하지 마십시오.
□ 성 명									□ 주 민 등 록 번 호													-										□ 주 소
주식(출자증권)발행 법 인		□ 법 인 명												□ 사 업 연 도																		□ 소 재 지
		□ 법인 구분			1. 상장, 2. 협회등록, 3. 장외주식 호가중개종목, 4. 기타 비상장									□법 인 규 모							1. 대기업 2. 중소기업											□ 발 행 주 식 총 수 (출자총좌수)						자 본 금
일 련 번 호		주주1인 및 기타주주								직전사업연도말						증 가														감 소						대주주 등이 된 날 현재					주주1인과의 관계
		구 분		성 명 (법인명)		주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)				주식(출자지분) 수	지 분 율					일 자				원 인						주 식 수				일 자			원 인	주식(출자지분) 수		일 자	주 식 수		지 분 율		관 계	코 드
																																									주주1인	0 0
합 계
주주1인과의 관계코드						본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 02 ∼ 06의 배우자(09) 01 ∼ 09 이외의 친족(10)
소득세법시행령 제169조 제2호 라목의 규정에 의하여 위와 같이 대주주등신고서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하

364□×257□(전산용지 70g/□)

대주주 등 신고서 작성요령

1. ①내지 □란에는 대주주등신고서를 제출하는 자의 성명·주민등록번호 및 주소를 기입합니다.

2. □ 내지 란에는 주권 또는 출자증권을 발행한 법인의 해당 사항을 기입합니다.

3. 구분란은 개인주주 또는 법인주주를 구분하는 것으로, 개인은 1, 법인은 2를 기입합니다.

4. 성명 (법인)란과 주민등록번호 (사업장등록번호)란에는 주주 또는 출자자 1인(이하 □주주1인□이라 한다) 및 그와 국세기본법시행령 제20조의 규정에 의한 친족 기타 특수관계에 있는 자(이하 □기타주주□라 한다)의 성명(법인은 법인명)과 주민등록번호(법인은 사업자등록번호)를 기입합니다.

5. 주식 (출자지분) 수란과 지분율란에는 주주1인 및 기타주주가 직전사업연도종료일 현재 보유하는 주식수 및 지분율을 기입합니다.

6.  내지 란에는 직전사업연도 종료일의 다음날부터 대주주 등이 된 날까지의 기간동안에 주식 (출자지분)이 증가·감소된 일자, 증가·감소의 원인 (매매·상속·증여·유상증자·무상증자·감자·기타) 및 증가·감소된 주식 (출자지분)의 수를 기입합니다.

7.  내지 란에는 대주주등이 된 날의 일자, 주식 (출자지분)의 수 및 지분율을 기입하되, 란의 주식(출자지분) 수는 직전사업연도말 주식 (출자지분)의 수()에 증가된 주식 (출자지분)의 수() 또는 감소된 주식 (출자지분)의 수()를 가감하여 계산한 주식수와 일치하여야 합니다.

8. 관계란에는 주주1인 (특수관계를 판정함에 있어서 중심이 되는 자)을 먼저 기입하고, 기타주주의 주주1인에 대한 관계를 기입합니다.

9. 코드란은  앞 쪽 하단의 주주1인과의 관계 코드를 참고하여 기입합니다.